Gestione PEG

La gestione PEG, nell’ambito domiciliare e ospedaliero, è un aspetto che compete alla figura infermieristica. La PEG è una tra le procedure di nutrizione artificiale enterale più scelte. Questo sia grazie alla comodità e ai benefici che comporta, sia alla scarsa presenza di rischi e complicazioni.

L’intervento per dare il via alla PEG avviene in endoscopia, tramite l’inserimento di una sonda che permetta la nutrizione del paziente non più autosufficiente da questo punto di vista.

Dopo l’intervento, la gestione della medicazione è importantissima, così come la corretta nutrizione e cura della stomia.

Inoltre, in particolare nel contesto domiciliare, è importante considerare l’aspetto psicologico del paziente e del suo nucleo familiare, che devono essere accompagnati nella comprensione del trattamento e devono svolgere un ruolo attivo su procedure semplici.

Vediamo insieme cos’è la nutrizione PEG, come viene effettuato l’intervento, come avviene l’alimentazione attraverso PEG e la sua gestione.

Cosa vuol dire alimentazione tramite PEG

Spesso, malattie croniche complesse vengono trattate tramite a domicilio, con una serie di terapie, cure e integrazioni che coinvolgono sia la famiglia che altre figure che orbitano attorno ad essa:

• Infermiere a domicilio
• O.S.S.
• Fisiatra o fisioterapista
• Altre figure professionali specifiche

L’alimentazione tramite PEG (Gastrostomia endoscopica percutanea) è tra i trattamenti e le integrazioni che possono essere effettuate a domicilio. Si tratta di un metodo di supporto nutrizionale, in particolare di Nutrizione Artificiale. Viene utilizzata per quei pazienti che presentono impossibilità o difficoltà nell’azione di nutrizione naturale e fisiologica.

In generale, la Nutrizione Artificiale si divide in due tipologie:

• Nutrizione Parenterale. I nutrienti vengono introdotti direttamente nel sangue, tramite catetere venoso centrale o periferico.
• Nutrizione Enterale. Le miscele nutritive, con caratteristiche fisico-chimiche modificate a tale scopo, vengono introdotte, tramite sonde apposite, nel tratto digerente a diversi livelli.

La scelta dell’una o dell’altra dipende da diversi fattori, come il funzionamento del tratto gastrointestinale o della deglutizione del paziente o la durata del trattamento. Solitamente, la seconda è consigliata quando c’è una funzionalità del tratto gastrointestinale, perché meno rischiosa.

Per quanto riguarda la Nutrizione Enterale, esistono diverse vie d’accesso che possono essere scelte, tra queste abbiamo:

• Stomie. Come ad esempio la Peg, gastrostomia percutanea, che fa parte delle alimentazioni enterali a lungo termine.
• Sonde. Quindi tramite intubazione naso-enterica. Un esempio è il sondino naso-gastrico, scelto quando il periodo di trattamento è breve. Viene raccomandato fino a sei settimane, oltre le quali viene scelta la PEG.

Cos’è e come funziona la PEG?

Nella pratica, la gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) è una procedura endoscopica, tramite cui viene inserita una sonda flessibile che crea un collegamento tra cavità gastrica (stomaco o primo tratto dell’intestino) ed esterno. Questa sonda prende il nome di tubo PEG o tubo G.

Il posizionamento del tubo è possibile tramite una esofagogastroduodenoscopia in cui viene inserito, nel corpo del paziente, un tubicino di cinque o sette millimetri che permette l’ingresso delle miscele direttamente nello stomaco.

Lo scopo di questa procedura è quello di consentire e garantire, sul medio e lungo periodo, l’alimentazione di tutti coloro che non sono in grado di alimentarsi in autonomia. In particolare, i principali obiettivi che si pone sono i seguenti:

• Evitare una eccessiva perdita di peso
• Correggere gravi carenze nutrizionali
• Reidratare
• Favorire lo sviluppo, ad esempio in bambini con ritardi nella crescita

Secondo le linee guida stilate, la PEG può o deve essere scelta in presenza della seguente condizione: La nutrizione enterale è da protrarre per più di un mese e il paziente ha un apporto nutrizionale inadeguato da almeno due o tre settimane.

Rispetto ad altri metodi di nutrizione enterale, quello della PEG alimentazione sembra essere quello più tollerato dai pazienti. In particolare quelli pediatrici, in quanto meno invasiva e rischiosa. Infatti, la scelta dell’alimentazione tramite PEG è associata ad una più grande percentuale di sopravvivenza.

Gestione PEG Domiciliare

La scelta della PEG avviene sia in ambito ospedaliero che domiciliare, con metodi operativi analoghi. La differenza principale sta nel fatto che in ambito domiciliare, paziente e familiari sono coinvolti attivamente nello svolgere alcune manovre semplici e di base. Mentre, in generale, la gestione PEG è in mano all’infermiere domiciliare.

Nel caso di gestione domiciliare PEG, è il medico di base a dover dare l’avvio e il consenso alla procedura. Egli infatti si configura come responsabile del trattamento e principale referente.

In ambito domiciliare, è importante che paziente e famiglia non si sentano soli, sia dal punto di vista psicologico che puramente pratico. Non potersi più alimentare in maniera naturale può essere un trauma sia per il paziente che per i suoi affetti.

Ecco perché è importante che la cerchia di esperti che gravita intorno al paziente sia unita nella gestione del trattamento specifico. Seppur la gestione PEG competa all’infermiere e sia supervisionata dalla figura medica, tutti i professionisti coinvolti sono importanti e necessari a far vivere al paziente la migliore condizione possibile.

La famiglia viene quindi informata di ciò che avviene e delle azioni che può svolgere per migliorare le condizioni e la qualità della vita del paziente.

A chi è destinata la PEG nutrizione enterale

Come abbiamo anticipato, la PEG è destinata a pazienti che hanno impossibilità o difficoltà nell’alimentazione naturale, ad esempio per problemi di deglutizione, appetito o per condizioni gravi che non permettono la nutrizione per via orale.

Ad esempio, i pazienti che hanno difficoltà a deglutire, problemi di appetito o incapacità di assumere un’alimentazione adeguata attraverso la bocca possono beneficiare di questa procedura.

La condizione necessaria per cui può essere effettuata rimane la totale funzionalità dell’intestino, che deve essere in grado di assorbire i nutrienti somministrati. In alcune situazioni, anche se la funzione digestiva non è ottimale, esistono soluzioni nutritive studiate ad hoc per permettere la PEG.

Vediamo alcuni esempi di condizioni che richiedono la procedura della PEG:

• Disfagia, data ad esempio da danni cerebrali, tumori alla testa o al collo, ictus, alcuni tipi di cancro
• Difficoltà di elaborazione degli alimenti. Ad esempio, nel caso di fibrosi cistica, dialisi nell’insufficienza renale, morbo di Chron o coma.

Altre indicazioni frequenti sono:

• Patologie locali ad esempio dell’orofaringeo o dell’esofago. Tra queste distinguiamo quelle estrinseche (localizzazioni neoplastiche) o intrinseche (stenosi peptiche, diverticoli, neoplasie)
• Condizioni patologiche a carico del sistema nervoso (Morbo di Parkinson o di Alzheimer, Sclerosi Multipla, Demenza, Sindrome pseudo-bulbare.

Nei pazienti perdiatrici, viene utilizzata principalmente in caso di patologie oncologiche oppure neurologiche come:

• Idranencefalia
• Asfissia perinatale
• Paralisi cerebrale
• Traumi cranici
• Malattie metaboliche

È spesso utilizzata anche per pazienti affetti da virus dell’HIV o dall’AIDS che presentano sindrome da deperimento.

Come si svolge l’intervento PEG

Durante l’intervento di inserimento, la PEG viene posizionata con una procedura che è per il paziente reversibile, accettabile e di facile gestione. Il consenso del paziente o di chi ne fa le veci è imprescindibile.

Prima dell’intervento è necessario comunicare al medico eventuali problematiche come disturbi cardiaci, allergie o rischi di sanguinamento. L’intervento può avvenire dopo un digiuno di otto ore.

Precedentemente all’intervento, il paziente riceve degli antibiotici profilattici ed è sottoposto ad anestesia, locale o totale in base alla scelta del chirurgo. Durante la gastrostomia viene praticata una piccola incisione nell’addome, viene posizionato il tubo e successivamente collegato allo stomaco. Esistono diverse metodologie di inserimento, tra queste abbiamo le tecniche:

• Pull. Inserimento di un filo di seta tramite ago, nello stomaco ed estrazione del cavo orale tramite endoscopio. Quando il cavo esce, la sonda viene legata al filo e tirata fino al corretto posizionamento.
• Push. La sonda viene fatta scorrere su un filo guida flessibile, dal cavo orale alla parete addominale.
• Introducer. La sonda viene posizionata lungo una guida metallica, introdotta tramite ago che viene poi rimosso.

La procedura ha una durata di circa mezz’ora e la dimissione ospedaliera avviene solitamente durante la giornata o dopo un giorno di controllo. Successivamente all’intervento, il paziente può provare dolore o crampi intestinali, che diminuiscono entro un paio di giorni.

Gestione infermieristica PEG

Parliamo ora della gestione infermieristica della PEG. Bisogna specificare che esiste un protocollo gestione PEG, che infermieri a domicilio e ospedalieri devono conoscere, sia in merito alla somministrazione che alla medicazione PEG.

Iniziamo col dire che il primo cambio della medicazione PEG va effettuato la mattina d0po l’intervento. Dodici ore dopo il posizionamento della sonda, si può iniziare con l’idratazione, mentre la nutrizione deve avvenire a distanza di ventiquattro ore dall’intervento.

Durante la prima settimana, l’infermiere a domicilio si occupa di cambiare la medicazione e controllare la cute quotidianamente, prestando particolare attenzione alla presenza di segni di infezione o problematiche come:

• Arrossamento
• Gonfiore
• Irritazione
• Perdita di succo gastrico
• Pus

Inoltre, se è presente fuoriuscita di secrezioni gastriche, è necessario lavare la cute attorno alla stomia, tramite una tecnica specifica. Dopo aver lavato, è necessario asciugare e disinfettare la zona per evitare l’erosione dei tessuti.

Nei dieci giorni che seguono, la medicazione va sostituita a giorni alterni. In seguito, una volta a settimana, tranne in caso di inconvenienti. Ad esempio, se le garze si bagnano, potrebbero provocare la macerazione della cute, quindi la medicazione PEG va immediatamente cambiata. Dopo un mese dal confezionamento della PEG, la medicazione non sarà più necessaria e la cute può essere lasciata scoperta. Nonostante ciò, necessita di continui controlli e deve essere pulita e disinfettata quotidianamente.

Nel caso di PEG a domicilio, ci sono dei soggetti a cui è necessario prestare maggiore attenzione:

• Anziani con un età superiore ai 75 anni
• Pazienti che hanno già avuto polmoniti
• Coloro che presentano compromissione di stato cardiocircolatorio o respiratorio
• Soggetti diabetici o con bassi livelli di albumina

In caso di diarrea, malattie renali o cardiache è importante controllare il bilancio idrico del paziente. La prima PEG dura generalmente da uno a sei mesi, per poi essere sostituita con una a bottone che ha una durata di due anni.

Modalità di alimentazione via PEG

La tecnica di somministrazione dipende sia dalla funzionalità dell’intestino, sia dalla condizione del paziente. Tendenzialmente, la miscela può essere somministrata:

• Attraverso un bolo unico. Si tratta del metodo più comodo, ma ha i maggiori effetti collaterali, come rigurgito e diarrea. Mediante la cosiddetta tecnica di “Gavage”, la miscela viene somministrata tramite una siringa.
• A infusione intermittente. La miscela viene suddivisa in porzioni identiche e somministrata più volte durante la giornata. Simula l’alimentazione normale.
• Continuativamente. Questo metodo si avvale di una pompa ad infusione. Si diminuisce il rischio di contaminazione batterica e a lungo andare migliora la capacità nutritiva, ma limita di molto l’autonomia del paziente.

Se la somministrazione è continua è necessario verificare il residuo gastrico ogni tre o cinque ore. Se eccessivo, bisogna interrompere o ridurre la velocità di somministrazione per qualche ora.

In alcuni casi, la nutrizione per via orale non è totalmente sospesa. Come nel caso di problemi di deglutizione lievi. In cui il paziente può assumere delle piccole quantità di cibo, in base ad un piano studiato.

PEG gestione: accorgimenti

Secondo il piano esecutivo di gestione PEG, prima della somministrazione, l’infermiere a domicilio o ospedaliero, si occupano di controllare la funzionalità della sonda e il ristagno gastrico. La somministrazione deve avvenire in una posizione specifica. Il paziente è semiseduto, con la testa e il tronco sollevati a circa quaranta gradi.

Ogni qualvolta la somministrazione si sospende o si riprende è necessario lavare il sondino, con acqua tiepida e non contaminata. Mentre il deflussore deve essere sostituito ogni ventiquattro ore.

Altri accorgimenti importanti della gestione infermieristica PEG sono:

• Lavarsi le mani prima di preparare le miscele
• Registrare quotidianamente la quantità di miscela somministrata
• Controllare il peso del paziente settimanalmente
• Prendersi cura delle labbra del paziente, ammorbidendole con lubrificanti o simili
• Lavare quotidianamente i denti e la lingua, non più soggetti a pulizia naturale data dalla masticazione
• Controllare il soggetto e agire su eventuali effetti indesiderati che può avere durante il “pasto” (nausea, alterazione della coscienza, difficoltà di respirazione).

Somministrazioni di farmaci

Alcuni farmaci possono essere somministrati tramite PEG. È però fondamentale ricordare alcuni accorgimenti:

• È necessario sospendere la nutrizione prima di somministrare il farmaco
• Le forme farmacologiche liquide sono preferite. Le compresse devono essere frantumate molto finemente.
• Sarebbe meglio somministrare un solo farmaco per volta, irrigando la sonda tra una somministrazione e l’altra.

Complicanze gestione PEG

Come detto, la PEG è la soluzione solitamente scelta in quanto consente i benefici migliori rispetto ad altre tecniche. L’intervento e la scelta della gastrostomia endoscopica percutanea PEG non ha di per sé molte complicazioni.

Le prime complicazioni che possono verificarsi, nel breve periodo, sono:

• Pneumoperitoneo
• Emorragie
• Flogosi
• Peritonite
• Inalazione accidentale del contenuto dello stomaco

Il problema più frequente si verifica sul lungo periodo ed è il deterioramento della pelle intorno alla stomia.
Altri problemi possono essere:

• Infezione tardiva della stomia. Può essere più o meno profonda e viene curata tramite terapia antibiotica.
• Allargamento della stomia. Causata dalla perdita di succo gastrico. È necessario pulire la cute e prestare attenzione alla medicazione, ad esempio introducendo pomate che proteggano la cute. Nel caso il problema persista, è necessaria la sostituzione della sonda.
• Ostruzione del tubo G. La complicanza più comune, causata dalla coagulazione della soluzione nutrizionale o da un lavaggio scorretto.
• Fuoriuscita della miscela o del contenuto gastrico. Si tratta di una circostanza rara che può essere causata da infezione dela cute, pulizia eccessiva, posizionamento sbagliato del tubo.
• Formazione di granulomi attorno al tubo. Ad esempio per l’attrito causato da un tubo mal fissato o eccesso di umidità. Nonostante non si tratti di una complicanza grave, può dare il là alla nascita di problematiche anche mortali.
• BBS, Buried Bumper Syndrome. È la crescita di mucosa gastrica nel sistema di bloccaggio interno alla sonda. Si può diagnosticare se si notano immobilità del tubo, dolore addominale o resistenza fisica alla somministrazione.

In casi gravi possono verificarsi anche:

• Sanguinamento
• Polmonite da aspirazione del contenuto dello stomaco
• Lesione degli organi interni come colon, intestino tenue o fegato
• Fascite necrotizzante
• “Sindrome del paraurti sepolto”
• Semina tumorale nella zona

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